Profesor Ivo Telec: Certifikace, definice, edukace, zákony… Odborný vhled do situace v TCM (Dokončení článku)

Pro velký zájem publikujeme i zde na webu celý článek profesora Ivo Telce, který shrnuje situaci a popisuje právní prostředí, ve které se TCM, a samozřejmě hlavně ti, kteří se rozhodli studovat a provozovat metody v rámci nabídky občanům, aktuálně nacházejí. V tištěné podobě najdete i další materiály v novém magazínu HOSPITALin.

Jedno je jisté: Pokud není v praxi  a fungování TCM ve zdravotnickém systému jasno, musí se začít vyjasňovat. Každá profese má nějaké regule. Zdravotnictví je obzvlášť citlivé na neprofesionalitu, nemluvě o nedoucích, amatérech, šarlatánech a sektářích duchovně ozdravného charakteru. Takže bychom měli sezvat ke kulatému stolu odborníky – legislativce, lékaře, fyzioterapeuty, vědce, právníky, sinology, překladatele a další. A zkusit včelnit do systém péče o zdraví, v pomyslných horizonátních i vertikáních rovinách, metody TCM, jejich praktiky a specialisty, lékaře, centra. Na základní  pojmy jsme se ptali (ale i jiné informace) profesora JUDr. Iva Telce, CSc.:

TCM je pojem, fenomén, nebo… co vlastně? Existuje definice pro to, co je předmětem tolika debat? Kam máme vůbec TCM primárně zařadit?

Tradiční čínská medicína patří mezi svébytné a zároveň tradiční orientální medicíny. Používá se ale po celém světě, včetně světa západního. Tato tradiční medicína byla nepřetržitě využívána například v ostrovní nekomunistické Čínské republice na Taiwanu, dále v portugalském Macau nebo britském Hong Kongu a v čínských menšinách po světě. Její oživení v pevninské Číně v 50. letech minulého století při nedostatku lékařů  bylo jen jednou ze zdravotně politických akcí, kterou v tomto směru nelze nijak zobecňovat.

Říkám to záměrně, protože se u nás občas šíří různé mýty, zkreslené informace nebo snad záměrně nepravdy.

Podle mezinárodního práva patří tradiční čínská medicína do nemateriálního kulturního dědictví lidstva. Nejedná se ale o záležitost minulosti. O aktuálnosti tradiční čínské medicíny svědčí například její trvalé hrazení z veřejného zdravotního pojištění ve Švýcarsku od letoška anebo její zařazení do zdravotní soustavy v Portugalsku v roce 2013. Český zákonodárný postup z letošního léta proto není ničím až tak neobvyklým.

Co je podle právních ustanovení nebo případně uvažovaných kroků nutné, aby byla TCM komplexně zařazena do systému zdravotní péče? 

Tradiční čínská medicína již je zařazena do českého systému zdravotní péče a zdravotních služeb. Stalo se tak s účinností od září letošního roku. Uzákoněny byly dva nové obory zdravotní péče, a tudíž i dva nové obory zdravotních služeb.

Jedná se o nová nelékařská zdravotnická povolání: terapeuta nebo specialisty tradiční čínské medicíny. Český systém zdravotní péče se tak podstatnou měrou zařadil mezi evropské a světové soustavy integrativní medicíny.

Léčebné zdravotní výkony tradiční čínské medicíny ale u nás nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, protože by muselo dojít ke změně ministerské vyhlášky a následným dalším krokům.

V úvahu do budoucna připadá hrazení klinických vyšetření, pokud  by byly diagnosticky vedeny po způsobu tradiční čínské medicíny. Takové výkony by ale mohly být hrazeny jen u terapeuta nebo specialisty tradiční čínské medicíny. Nikoli u lékaře nebo klinického psychologa apod. Samozřejmě to vše platí při splnění obecných předpokladů hrazení zdravotních služeb z veřejného zdravotního pojištění.Tyto obecmé předpoklady jsou stanoveny zákonem o veřejném zdravotním pojištění. V praxi nelze vyloučit možné úhradové spory v jednotlivých případech, které by rozhodoval soud.

Výjimkou, a to od dubna 1997, zůstává zákonný zákaz hrazení akupunktury z veřejného zdravotního pojištění. K zákazu došlo bez vládního udání důvodu. Proto nezbývá, nežli o něm pouze spekulovat.  Zásadní měrou tak bylo omezeno ústavně zaručené veřejné sociální právo na bezplatnou zdravotní péči z veřejného zdravotního pojištění. Proto má případ akupunktury též ústavní rozměr.

Jde oddělit v rámci aktuálně vnímané TCM jednotlivé metody a dát jim různou právní kvalifikaci? Například vybrat jen akupunkturu a nepřijmout třeba moxování do této péče? Existují právní nástroje na takové vyhodnocení?

Ne, oddělení není věcně ani právně možné.

Tradiční čínská medicína má teoretický základ a tvoří svébytný celek, který je založen na vlastním obrazu nemoci a filozofii zdraví. Pojetí této medicíny neodpovídá redukovanému biomedicínskému přístupu podle konvenční přírodovědy, která je založena na velmi zjednodušeném materialistickém světonázoru, který ani nemusí odpovídat současným vědeckým poznatkům. Můžeme také říci, že tradiční čínská medicína pojmově spadá spíše do sociomedicíny, nežli do biomedicíny. Pacientům to ale může být zásadně jedno, protože žádné „škatulkování“ ještě nikoho samo neuzdravilo.

Tradiční čínská medicína bývá vědecky posouzována zejména pohledem health technology assessment, který si hledí více činitelů, nežli lékařská doktrína evidence based medicine. Samozřejmě nelze vyloučit v některých případech shodné výsledky. Na druhou stranu ale právě vědecké pojetí health technology assessment si více hledí nákladové efektivnosti, tedy i farmakoekonomiky, a vůbec hledisek sociomedicíny. V západních zemích, kde již byla tradiční čínská medicína nebo podobné jevy zavedena do zdravotních soustav, sehrávaly významnou roli právě faktory sociomedicínské a farmakoekonomické. Vědecký systém health technology assessment se používá zejména jako podklad pro zdravotně politická rozhodnutí a zákonodárství. Nesmíme si jej plést s obhajobou lékařské disertace nebo s výzkumem pro epidemiologické a biostatistické účely.

Někdy se ale obojí u nás nesprávně zaměňuje. Proto také může u nás docházet k názorovým pnutím nebo dokonce střetům mezi stoupenci biomedicíny, na jedné straně, a příznivci sociomedicíny či farmakoekonomiky na straně druhé. Z hlediska zdravotní politiky může mít význam právě druhá skupina.

Bylo by odborně nesprávné vytrhávat jakoukoli část tradiční čínské medicíny z jejího celku. Pacientská veřejnost by  mohla být uváděna v omyl, o jaký druh, povahu a význam zdravotní služby se vlastně jedná. Něco takového by proto nebylo ani ve veřejném zájmu.

Nedílnou součástí tradiční čínské medicíny je právě akupunktura a od ní odvozené techniky, které mají stejnou či podobnou teorii.

Pravdou ale je, že v některých zemích má akupunktura samostatné právní postavení, aniž by musel být „zbytek“ tradiční čínské medicíny výslovně právně řešen. Tak je tomu například na Slovensku, kde před lety zvolili jiný zákonný přístup. V takových případech ale vznikají právní problémy, co s odvozenými technikami. Nejedná se totiž zdaleka jen o akupunkturu ve vlastním smyslu, ale též o akupresuru, požehování, aurikuloterapii a mnohé další techniky, které jsou založeny na stejném základě teorie drah. Proto jsou příznačné právě pro tradiční čínskou medicínu anebo podobně i jiné tradiční medicíny.

Právě s akupunkturou vznikl u nás od září letošního roku zdravotněprávní problém. Nejsme na Slovensku, kde je akupunkturista podle zákona již léta lékařskou odborností a ambulance akupunktury patří mezi zvláštní ambulance. U nás tomu tak není. Proto od září akupunktura spadá tam, kam věcně patří. A to do nelékařských oborů terapeuta nebo specialisty tradiční čínské medicíny. Pokud by tomu snad mělo být jinak, musel by se u nás změnit zákon upravující lékařské odborné způsobilosti a odbornosti. Od letošního roku k tomu již nestačí změna pouhé vyhlášky. Zdá se, že na akupunkturu se u nás zapomnělo anebo ji nikdo nechtěl nijak právně řešit. Nejsme na Slovensku. Dávná metodická opatření Ministerstva zdravotnictví ohledně akupunktury již léta nemají žádný právní význam, protože nebyla převzata do systému zdravotnického práva.

Škoda, že tyto profesní lékařské otázky si nevzala za své Česká lékařská komora, když se pustila do ideového boje s tradiční čínskou medicínou a se státem. Zrovna zde by komora mohla sehrát pozitivní roli ve prospěch včasného vyřešení zdravotněprávního postavení některých svých nucených členů. Nesehrála však.

Zkusme to zcela stručně a jednoduše: Může dnes lékař v nemocnici nebo zdravotnickém zařízení provádět léčbu metodami a technologiemi TCM?

Ne, v žádném případě. Lékař by od září letošního roku spáchal delikt neoprávněného poskytování zdravotních služeb v oboru terapeuta nebo specialisty tradiční čínské medicíny. Jedná se o zcela jiné obory služeb a navíc o nelékařská zdravotnická povolání.

Lékař také nesmí podnikat ani pracovat v oboru kupříkladu klinické logopedie nebo nutriční terapie, ledaže by náhodou měl dvojí zdravotnické vzdělání, dvojí odbornou způsobilost a dvojí oprávnění. S takovými případy se v klinické praxi setkáváme, ale jedná se o případy méně časté.

Podobně to platí o přírodních léčitelích a podobných živnostenských povoláních. Jestliže snad bylo možné do září 2017 jejich služby provozovat i v tradiční čínské medicíně, nyní to je zakázáno.

Platí zde zákonná výhrada nelékařského zdravotnického povolání. Tato výhrada se týká jak lékařů, tak živnostníků, tedy kohokoli, kdo nenabude patřičného veřejnoprávního stavu terapeuta nebo specialisty tradiční čínské medicíny. Není to ale nic divného, protože podobně se postupovalo i v jiných případech v  minulosti.

Novele zákona o nelékařských zdravotnických povoláních ale lze vytknout palčivou absenci přechodných ustanovení. Nezbude proto, nežli apelovat na jistou smířlivost krajských úřadů po nějakou dobu, nežli se nová povolání klinicky zavedou. V jednotlivých případech to ale může být i poměrně krátká doba. Uvědomíme-li si možnost nostrifikace zahraničního zdravotnického vzdělání a uznání profesních předpokladů u nás.

Jakou právně akceptovatelnou kvalifikaci a vzdělání musí mít pracovník, který poskytuje zdravotní péči? A může nezdravotník poskytovat péči ve zdravotnickém zařízení? Například masér tuina masáží.

Zdravotní péče podle zdravotnického práva je různá. Ve všech oborech a případech ale vyžaduje určité zdravotnické vzdělání, které se liší různými stupni a formami podle druhu, oboru a povolání. Podrobnosti stanoví zdravotnické předpisy. Právní linie se vine od různých akreditovaných vzdělávacích kurzů až po absolvování magisterského studijního programu vysoké školy či dalších vzdělávacích stupňů postgraduálních.

Masáže tuina jsou po věcné i právní stránce nedílnou součástí tradiční čínské medicíny. Proto je může v klinické praxi od září používat jen terapeut nebo specialista v oboru tradiční čínské medicíny.

Masér ve zdravotnictví, což je samostatné nelékařské povolání, nemůže používat tyto techniky, protože nemá zdravotnické vzdělání v tradiční čínské medicíně ani oprávnění k praxi v některém z příslušných oborů. Jedná se totiž o odlišné obory zdravotních služeb.

Vyloučit do budoucna ale nelze, aby jeden člověk měl dvojí kvalifikaci. Pravděpodobně se s tím budeme setkávat.

Faktem ale je, že všechny tyto formálmí veřejnoprávní hranice nemusí být pokaždé ostré. Rozumně proto musíme počítat s možnými přesahy nebo přechodnými oblastmi či šedými zónami. Zdravotnická povolání jsou totiž, možná až příliš detailně, upravena právními předpisy. Odbornosti se od sebe právně liší a mohou někdy být až příliš roztříštěné. Na druhou stranu tím stát sleduje ochranu veřejného zájmu, který se týká pacientské veřejnosti. Stát se tím snaží omezit nebo vyloučit hrozbu neodborných zásahů do zdraví.

Je možné, aby se péče TCM hradila z pojištění, zdravotního veřejného nebo komerčního? Je třeba akupunktura hrazena, nebo vykazována jako úkon, zařazena v úhradové vyhlášce?

O tom jsme si již něco řekli.

Soukromé zdravotní pojištění u nás není rozvinuto. Soukromá Pojišťovna VZP, a. s., která je dceřinou společností veřejnoprávní Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky sice nabízí komerční pojištění některých služeb tradiční čínské medicíny, je ale určeno jen těm lidem, kteří nejsou ze zákona účastni českého veřejného zdravotního pojištění. Tedy cizincům. Otázkou zůstává, zda tím nejsou cizinci neoprávněně zvýhodněni před tuzemci, kteří takové pojištění nemohou dosáhnout ani přes veřejné, ani přes soukromé zdravotní pojištění.

O akupunktuře jsme si již řekli, že od dubna 1997 přestala být hrazena z veřejného zdravotního pojištění, což byl sociální a ústavní krok zpět. Alespoň nahlíženo ústavně zaručeným veřejným sociálním právem na bezplatnou zdravotní péči z veřejného zdravotního pojištění.

Kromě některých klinických vyšetření by muselo dojít ke změně patřičné ministerské vyhlášky. Nic takového se ale nepřipravuje. Nejsme ve Švýcarsku.

Jak může vzniknout pojistný produkt, který by umožnil čerpání pojistného na služby TCM? Musí mít nějaké schválení zdravotní, garanci za poskytovatele odborné služby, doložení možnosti tuto službu poskytovat, zákonné relevance…? Nebo je to prostě jen nabídka pojišťovny a plnění nějakým volným nebo smluvním lékařem? 

U veřejného zdravotního pojištění se musí v prvé řadě jednat o zařazení patřičného zdravotního výkonu na vyhláškový seznam zdravotních výkonů hrazených z veřejného zdravotního pojištění. S tím pak souvisí celá řada dalších jednání, jako je rozsah smluv mezi poskytovateli zdravotních služeb a jednotlivými zdravotními pojišťovnami. Právním předpisem jsou tyto smlouvy upraveny jen rámcově.

Mnohem snažší by byla situace u soukromého čili komerčního zdravotního pojištění. Tyto služby jsou ale u nás na pojistném trhu naprosto zanedbané. Týkají se převážně jen soukromého pojištění pro zahraniční pobyt nebo některé doprovodné služby. Dlouhodobá nerozvinutost tohoto pojistného trhu, oproti například Německu, u nás souvisí s různými stranicko-politickými hrátkami ohledně tzv. standardů apod.

Musí mít pak smluvní lékař nabo zařízení odbornou kvalifikaci, certifikát, oprávnění k provádění léčby TCM?

Každý, kdo poskytuje zdravotní služby způsobem podle zákona o zdravotních službách v jakémkoli zákonem vymezeném oboru k tomu musí mít veřejnoprávní oprávnění od krajského úřadu.

Mluvíme o zdravotních službách podle zdravotnického práva. Nikoli o přírodním léčitelstvím nebo o pastorální medicíně, astromedicíně apod. Pro tyto odlišné služby neplatí zdravotnická zákonná výhrada. Nemusí se totiž odvíjet a často ani neodvíjí od pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů ani podle přísně vymezených oborů.

Pro služby tradiční čínské medicíny ale s účinností o září letošního roku platí zdravotnická výhrada podle zákona o nelékařských zdravotnických povoláních. Připravuje se k tomu ještě novela vyhlášky o činnostech zdravotnických pracovníků. Změnit se budou muset i předpisy o zdravotnickém vzdělávání. Očekává se zájem některých vysokých škol o patřičné studijní obory a o jejich akreditace podle vysokoškolského práva.

Co musí smluvní lékař nebo místo splňovat z hlediska zákona pro možnost plnění pojistky? 

Všechny tyto otázky jsou v obecné rovině upraveny zdravotnickým právem, dále rámcovými smlouvami s pojišťovnami a nakonec i konkrétními smlouvami s jednotlivými pojišťovnami. Na podrobný rozbor by zde nebylo místo.

Dodejme jen, že z právního hlediska tradiční čínské medicíny se ale vůbec nejedná o lékaře. Oba dva obory, totiž terapeut i specialista tradiční čínské medicíny, podle zákona spadají mezi nelékařská zdravotnická povolání. Proto se jich netýká ani činnost České lékařské komory. Podobně to platí pro všechna nelékařská zdravotnická povolání, kterých je značné množství druhů či oborů.

Autor: Jan Hovorka