Prof. JUDr. IVO TELEC: EVIDENCE-BASED MEDICINE?

Příspěvek podrobně rozebírá pojem evidence-based medicine. Důraz je kladen na to, že nejde o pojem právní. Právní řád disponuje vlastním systémem procesního dokazování účinnosti nebo bezpečnosti zdravotních služeb. Článek obsahuje kritické právní zamyšlení nad pojmem evidence-based medicine z hlediska psychosomatiky. Téma je nahlíženo pohledem zdravotnického práva a pluralitní medicíny v občanské společnosti.

Autor se věnuje též kritice ideologického boje, který souvisí s evidence-based medicine v současných českých společenských podmínkách. Dílčí kritika je věnována závěrům sjezdu delegátů České lékařské komory z podzimu 2013, které se týkají odmítnutí garance zdravotnického vzdělávání, pokud by nebylo vedeno ve smyslu evidence-based medicine.

The article is devoted to some details of the concept of evidence-based medicine. The emphasis is placed on the concept, that the notion evidence-based medicine is not a legal term. The legal order has its own system of procedural proving the efficacy or safety of medical services. The paper contains a critical legal reflection on the concept of evidence-based medicine in the terms of psychosomatics. The topic is concerning to the medical law and medicine in a pluralistic civil society. The author also focuses on the criticism of the ideological struggle, which relates to the evidence-based medicine in the contemporary Czech social conditions. The partial criticism is devoted to the conclusions of the congress of the delegates of the Czech Medical Chamber in the autumn of 2013, concerning the refusal of guaranteed medical education, if not conducted in the terms of evidence-based medicine.

———————————————-

ÚVOD

Ve zdravotnictví slýcháme slova evidence-based medicine. Dokonce jen v podobě zmezinárodnělé anglické zkratky EBM. Výraz pronikl i do jiných oborů. Sám jsem například nedávno použil výraz „právní věda založená na důkazech“. Rozuměno ve smyslu vědeckých závěrů na základě přezkoumatelné právní argumentace vycházející z právní metodologie.
Evidence-based medicine není pojmem právním.
Jde o typicky mimoprávní odborný pojem. Tam, kde se právo veřejného zdravotního pojištění dovolává „existence vědeckých důkazů“ účinnosti zdravotního výkonu, rozumí se tím právní kvalifikace tohoto pojmu. Navíc jen pro účely práva veřejného zdravotního pojištění. Právní řád je nezávislý na přírodovědeckém způsobu myšlení nebo prokazování dějů. Každý z obou společenských řádů má svá vlastní pravidla, včetně pravidel argumentace. Pro právo je příznačná procesní zásada volného hodnocení důkazů.
Ve zdravotnicko-právním kontextu proto chápeme evidence-based medicine jako jeden z řady možných (a vedle sebe existujících) lékařských přístupů pluralitní medicíny v pluralitní občanské společnosti; a to právně možný jen tehdy, pakliže bychom se nedostali do rozporu s evropskou Úmluvou o lidských právech a biomedicíně z roku 1997, kterou je Česko vázáno; (sděl. č. 96/2001 Sb. m. s.).
Intelektuální směr typu evidence-based medicine nesouvisí s legálním vymezením „náležité odborné úrovně“ zdravotních služeb, lex artis medicinae, resp. s pacientským právem na takovéto plnění podle zákona o zdravotních službách. Uvedený náhled či směr není obsažen ani v prvku „pravidel vědy“ podle zákona o zdravotních službách.
Srov. též lékařské přístupy typu patient-based medicine, opinion-based medicine, empirical-based medicine, science-based medicine, narrative-based medicine, trust-based medicine či real-world medicine aj. Odpovídá to ostatně věcné a druhové rozmanitosti zdravotních služeb na trhu. Od „prostého“ vytržení zubu, předepsání kyseliny acetylsalicylové v lékové formě až po léčbu zvířaty, hudbou nebo výtvarným uměním. Poslední z toho známe i ze školských nebo sociálních služeb.

VÝZNAMOSLOVÍ
Anglické slovo „evidence“ bývá do českého odborného jazyka lékařského překládáno jako „důkaz“. Nabízejí se ale i jiné překlady. Srov. také slovo „evidentní“ ve významu zřejmosti na první pohled (důkaz prima facie). Pro důkaz v právním smyslu se používá i slovo „proof“; viz burden of proof, česky důkazní břemeno.
Polemicky o tom krátce před časem pojednal Schwarz v časopisu Ikaros, 2005, č. 3: zde: http://ikaros.cz/evidence-based-dukazy-svedectvi-fakta-nebo-doklady Na Schwarze navazují Konečná, Slouková a Mardešić v knize Medicína založená na důvěře, Praha, Galén 2012, s. 97–99. Významoslovně i jazykově můžeme poukázat na názor Schwarzův, přejatý i zmíněnými spoluautory. Tzn. ve prospěch českého překladu evidence-based medicine jako „lékařství založeného na dokladech“.
Spíše bychom ale měli hovořit o podkladech, nikoli o „dokladech“. Z hlediska klinické praxe totiž půjde o podklady pro klinické rozhodnutí tak, aby nebylo autoritářské („pan primář má vždy pravdu“) nebo zaostalé. Ani opřené o klinickou zkušenost z odborné praxe, avšak o zkušenost nahodilou bez systematického nahromadění a bez konfrontace s klinickou zkušeností jinou nebo získanou bez odborného dohledu (a přezkumu).
Co se prokázanosti týče, důkazy jsou argumentačně vyvoditelné až ze zhodnocení dostupných podkladů nebo jiných skutečností, což je další otázkou.

ROZLIŠOVÁNÍ A TAKÉ O ŠTĚSTÍ
Z výše uvedeného vyplývá, že lékařská doktrína formalistického lékařství založeného na hierarchizovaných dokladech v jejich přírodovědně vázaném smyslu pro účely nauky o nemoci (epidemiologii) se věcně neuplatňuje ve všech zdravotnických oborech, nebo se neuplatňuje stejnou měrou. Tento právní závěr platí též pro hrazení zdravotních služeb z veřejného zdravotního pojištění. Nelze se proto divit, že kupříkladu v epidemiologicky významné Cochranově knihovně nalezneme jen pár odkazů týkajících se psychosomatiky.
Věcně, ale nakonec i právně, totiž musíme důsledně rozlišovat.
Na jedné straně epidemiologické, resp. biostatistické účely prokazování kvantifikovatelných zdravotních dějů, a to s ohledem na obecné zájmy vědy (zejména epidemiologie jako části lékařské vědy) nebo obecné zájmy společnosti; srov. biostatistiku a zdraví populace, resp. veřejné zdraví a jeho veřejnoprávní ochranu ve veřejném zájmu.
Jde zde o jednu, a to účelovou stránku věci, kterou nelze věcně zaměňovat, alespoň nikoli pokaždé, s plněním závazku péče o zdraví mezi poskytovatelem a konkrétním pacientem v jeho jedinečnosti. To pak stojí na straně druhé.
V podstatě jde o známé intelektuální pnutí mezi všeobecností a jedinečností medicíny.
V případě plnění závazku péče o zdraví ovšem půjde o právně nadřazený účel, resp. hodnotu; a to o soukromý zájem pacienta a o blaho každé jedinečné lidské bytosti – v její jedinečnosti ve štěstí i neštěstí, utrpení, bolesti nebo zármutku, ale i radosti a zdravotní spokojenosti.
Připomeňme si občanský zákoník z roku 2012 a státní uznání přirozeného práva brát se o vlastní štěstí a štěstí své rodiny nebo lidí blízkých takovým způsobem, jenž nepůsobí bezdůvodně újmu jiným (§3, odst. 1). Vystižena tím je deviza celého soukromého práva. Český stát podústavní systematickou cestou hodnotově zdůraznil privátní autonomii každého jedinečného člověka v jeho osobních a majetkových poměrech čili ústavně zaručenou lidskou svobodu. Výraz „štěstí“ byl státem použit záměrně, protože obsahově dobře vystihuje subjektivní stránku bytí. Každý totiž můžeme pociťovat štěstí v něčem jiném a svobodně je projevovat navenek (hodnota svobody). Zároveň ale musíme být ohleduplní na ostatní (princip odpovědnosti). Platí to principiálně pro celé soukromé právo, tedy i pro plnění závazku péče o zdraví (zdravotní služby). Srov. např. pacientovy preference, včetně jeho duchovního bytí apod.

ANEKDOTY?
Úlohou například praktického lékaře pro dospělé nebo klinického psychologa není, aby v ambulanci při péči o zdraví pacienta hodnotil výsledky zdravotních výzkumů pro epidemiologické účely, tedy prováděl přírodovědecká prokazování spolehlivosti. Nezaměňujme lékaře nebo psychologa jako odborníky na praktickou činnost za výzkumníky.
Bez ohledu na různé známé i méně známé literární výměry evidence-based medicine lékař nebo psycholog by odborně vycházel z dostupných nejlepších, tzn. nejvíce odborně vypovídajících, podkladů a z klinické zkušenosti. Může jít i o zobecnělou klinickou zkušenost celé generace lékařů. Jistou roli přitom stále sehrává i lékařova intuice, protože lékař není stroj, nýbrž člověk. Stejně tak i pacient.
Na první pohled je každému jasné, že věcně pokaždé nemůže jít o podklady v podobě randomizovaných dvojitě zaslepených klinických studií provedených na velkém, např. i mezinárodním, souboru pacientů pro epidemiologické účely, resp. v podobě přehledů těchto studií. Typicky například v oblasti duševního zdraví se musíme spokojit například s vědecky strukturovanými kazuistikami. Takovýto stav je věcně odůvodněn odbornou prací s kvalitativními znaky u pacientů, ale i u lékařů. Zejména hrají roli jedinečné osobnosti pacientů, včetně individuálního stavu jejich duševního zdraví.
Srov. soukromoprávní ochranu jedinečné lidské osobnosti, včetně zdravotní stránky, spojené s přirozenými právy člověka, uznanými státem v podobě občanského zákoníku.
Na rozumném, tj. přiměřeném a okolnostmi případu umožněném, používání lékařského stylu typu evidence-based medicine jistě není nic špatného. Nutno ale vzít v potaz nejen kvantifikovatelné biochemické pochody v lidském těle, ale i kvalitativní proměny duševního zdraví pacientů. Na tuto skutečnost samozřejmě reaguje světový zdravotnický výzkum, ať kvantitativní, nebo kvalitativní. Srov. též občanský zákoník a přirozené právo na duševní a tělesnou integritu. Stát si je toho všeho dobře vědom.
V přírodních vědách se používá, poněkud hanlivě, výraz anecdotal evidence, navozující „žertovné příhody“. Srov. také anecdata. Má jít o subjektivní sdělení, pozorování nebo příklad, který může, anebo nemusí být spolehlivý (reliable). Ve formalizované a hierarchizované, vázané, ideové soustavě přírodovědeckých podkladů bývá takový důkaz brán za slabý, nedostatečně reprezentativní u širších skupin lidí nebo za podmínek v jiném prostředí. Ano, v univerzalistickém epidemiologickém smyslu to může být pravda. Jenže plnění závazku péče o zdraví konkrétního pacienta v jeho individuálním stavu je něco poněkud jiného.
Právní pohled, založený na volném hodnocení důkazů řádnosti (odborné správnosti) splnění závazku péče o zdraví, je principiálně odlišný. Podstata a smysl spočívá v odborně vynaložené snaze o pacientův prospěch, je-li takováto snaha alespoň potenciálně přínosná.

PŘÍČINY
Kořeny vzniku zahraniční ideje evidence-based medicine pramení v počátku 90. let minulého století. Spočívaly v tom, aby při klinickém rozhodování v praxi nebyla brána v potaz jen klinická zkušenost, resp. zavedená klinická praxe, ale též epidemiologické poznatky lékařské vědy, a to co do epidemiologicky nejlépe doložených poznatků. Snahou bylo řešit střet mezi pokroky lékařské vědy a zažitou praxí setrvávající například u překonaných technik nebo u předepisování nadměrně zatěžujících jedovatých látek. Šlo proto o pochopitelnou a rozumnou reakci na zapouzdřený stav zdravotní péče, který bylo záhodno doslova provětrat.
Problém nastal až následně.
Spočívá v tom, že z rozumného a dobově ovlivněného přístupu se časem stala lékařská doktrína až dogma v rozporu s podstatou a smyslem evropské Úmluvy o lidských právech a biomedicíně z roku 1997. Úmluva je totiž pojata lidsko-právně tak, že výslovně upřednostňuje zájem a blaho lidské bytosti před zájmem společnosti nebo vědy.

IDEOLOGICKÝ BOJ
Jestliže má být evidence-based medicine výrazem svědomitého, zřetelného a soudného používání poznatků lékařské vědy, prostého autoritářství, neznalosti či svévolného odmítání pokroků světové lékařské vědy, pak o tomto odborném pojmu musíme uvažovat racionálně; tudíž i věcně a nakonec též právně. A také odborně správně.

Stranou musíme nechat i různé filozofické lékařské postoje. Některý lékař je pozitivista, který má filozoficky blízko k evidence-based medicine, jiný lékař může být zase vitalista apod. Jde o přesvědčení svobodných lidí, formující jejich lékařské postoje k nemocem, do kterých nemůže stavovská komora nikomu mluvit, ani přímo, ani nepřímo.
Žel, stalo se ale v průběhu krátkého času, že z evidence-based medicine se stal pojem ideologický.
Používán bývá kupříkladu v ideologickém boji proti tzv. nekonvenční medicíně v přírodovědeckém smyslu, ale i proti velmi „konvenční“ a světově zavedené psychosomatice. Srov. např. Ústav psychologie a psychosomatiky Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně aj. Základy psychosomatického lékařského myšlení byly ve světě dávno popsány. U nás také viz Společnost psychosomatické medicíny České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, z. s., anebo starší Sekci psychosomatiky České psychiatrické společnosti, spadající rovněž pod Purkyňovu lékařskou společnost.
Důkazem ideologického používání, přesněji zneužívání, lékařského pojmu evidence-based medicine slouží to, že tento pojem až dogmaticky používají aktivističtí stoupenci světonázorového hnutí Nového skepticismu, často laici v lékařství i právu. Leckdy lidé nadaní nedůvěřivostí a pochybovačností nad přiměřenou míru racionální vědecké zdrženlivosti před ukvapenými vědeckými závěry. Zároveň to bývají ideoví bojovníci proti náboženství (kromě pár osobních výjimek zvláštního rázu). Evidence-based medicine může někomu iracionálně sloužit jako modla, uctívaný fetiš, bez ohledu na věcný obsah lékařské odbornosti a služeb.
Racionální, věcně podloženou, odbornou nebo vědeckou rozpravu ovšem nelze vést na mimovědeckém ideologickém základě, resp. podle světonázorové libosti. Zideologizovaný pojem evidence-based medicine se tak v některých materialisticko-filozofických kruzích stal fakticky náhražkou vědeckého světového názoru, resp. jde přímo o jeden z jeho projevů; např. v souvislosti s vědeckým naturalismem či vědeckým skepticismem jako dobovými podobami vědeckého světonázoru, pramenícího z mimovědeckého světa idejí a ideologií. Nikoli snad z vědy samé.

VII. CHYBA ČESKÉ LÉKAŘSKÉ KOMORY
Sjezd delegátů České lékařské komory konaný v Brně ve dnech 16. až 17. 11. 2013 konstatoval, že „ke zkvalitnění postgraduálního vzdělávání lékařů jsou nezbytná následující opatření“ (…) „Nezařazovat do systému postgraduálního vzdělávání obory, které nejsou založeny na principech EBM“ (rozuměno evidence-based medicine, pozn. aut.), „jako jsou například psychosomatická medicína a čínská medicína.“; bod 43 usnesení XXVII. sjezdu; zde: http://www.lkcr.cz/aktuality-322.html?do[loadData]=1&itemKey=cz_99436
Stavovské zájmové usnesení se zjevně míjí se světovými vědeckými poznatky zdravotního výzkumu, zejména kvalitativního, některými vědeckými teoriemi, jakož i se systematickou klinickou zkušeností a vysokoškolskou výukou v Česku (nemluvě o zahraničí).
Divil bych se, kdyby většina sjezdových delegátů nebo i kterýkoli z nich si předem uvážlivě pročítal světové vědecké časopisy z oboru lékařské vědy zaměřené na psychosomatiku. Přesto delegáti hlasovali, jak hlasovali. Sjezdové delegáty neomlouvá, kdyby se snad ztratili v „hlasovací mašinérii“ a ani pořádně nevěděli, proč o něčem hlasují, těšíce se třeba na chlebíčky o přestávce. Není-li některý lékař schopen vykonávat veřejnou funkci odpovědně, nechť ji raději nevykonává a věnuje se svým pacientům.
Ideové tažení České lékařské komory proti psychosomatice v roce 2013 může pamětníkům připomínat lékařská tažení proti „pověrám“ nebo různým „-ismům“ v době minulého komunistického politického režimu.
Otázkou proto je, zda a nakolik za současného stavu vědeckého poznání a zdravotnického vzdělávání ještě jde o legitimní stavovský zájem, nebo již jen o ideologický boj či světonázor, popř. o prostou neznalost či nevědomost sjezdových delegátů, ochotných bezmyšlenkovitě odhlasovat „cokoli“.
Česká lékařská komora také zřejmě přehlédla lékařskou odbornost psychosomatika podle bodu 44 příl. 2 vyhl. č. 185/2009 Sb., o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů, ve znění pozdějších předpisů. Novela zavádějící tento obor přitom byla Ministerstvem zdravotnictví přijata dne 5. 9. 2013 (vyhl. č. 286/2013 Sb.). Sjezd delegátů komory se konal až v polovině listopadu 2013. Česká lékařská komora tak nepřímo vystoupila proti státu a jeho zdravotnickému právu, jestliže odmítla stavovskou garanci části celoživotního vzdělávání lékařů, a to u státem výslovně uznaných odborníků a svých členů.
Tím se stavovská komora dopouští znevýhodňování části svých nucených členů s lékařskou odborností psychosomatiků nebo členů o tuto odbornost usilujících. Stalo se tak v ideový prospěch pouze jednoho z lékařských stylů, který sleduje účelový význam epidemiologický.
Těžko proto hledat ospravedlnění stavovského aktu z hlediska pacientské veřejnosti. Nemluvě o principu kvality zdravotních služeb na trhu, která je nedílně spjata právě s kvalitou zdravotnického vzdělávání. Pokud by Česká lékařská komora skutečně chtěla svým členům pomoci, mohla kupříkladu zpřísnit hlediska pro své veřejnoprávní vzdělávací garance. Nikoli snad garance odmítat jakoby z trucu. Členové stavovské komory tak musí v psychosomatickém oboru vyhledávat akce celoživotního vzdělávání mimo vlastní komoru; například na vysokých školách. Nepřímo by to mělo vliv na hospodářské zájmy nucených členů, pokud by šlo o vzdělávací bonifikace ve vazbě na zdravotní pojišťovny.
Stavovské odmítnutí všeobecné veřejnoprávní garance vzdělávání v psychosomatickém oboru pro nedostatek „EBM“ je proto nejenom dětinské, ale může vést i k právně politické úvaze o možném budoucím ponížení veřejnoprávního významu České lékařské komory samé. Pakliže by stavovská korporace dále hodlala, byť nepřímo, směřovat proti zájmu pacientské veřejnosti a části svých nucených členů. Zároveň by se mohla znovuotevřít právně politická otázka nuceného členství zaměstnanců ve stavovské komoře, nejde-li o podnikatele.
Zahájí komora vzdělávací tažení i proti psychoterapii? Anebo proti některým psychiatrickým směrům? Pokud snad ano, měly by tyto otázky náležet spíše odborným společnostem než profesní samosprávě.
Na výše navozenou právně politickou stránku nelze zapomenout, protože se objektivně dotýká veřejného až státního zájmu. Nikoli pouhého dílčího zájmu stavovského. V občanské společnosti platí, že korporativismus ustupuje zájmu veřejnému, zde přímo zájmu státnímu.

ZÁVĚR
Skutečná lékařská věda je otevřená a odvážně překračující obzory bez ohledu na proměnlivé místní a časové doktríny nebo dogmata. Jinak by ani nebylo vědeckého pokroku. Skutečná věda se často věnuje tématům nekonvenčním, protože právě ta mohou potenciálně skýtat netušené objevy. Ovšem i nebezpečí osobních, mocenských nebo ideologických střetů či slepých cest.
Nedivme se, že mnozí lidé raději dávají přednost přírodním léčitelům nebo třeba dulám. Utíkají od univerzalistické odosobněné evidence-based medicine, která sleduje obecný zájem lékařské vědy či představitelů lékařského stavu jako součásti společnosti.
Lidé hledají spíše obyčejnou důvěru, kterou vkládají do těch bližních, kteří jsou ochotni a schopni jim naslouchat a skutečně pomáhat i bez ohledu na hospodářské zájmy vydavatelů tzv. impaktovaných lékařských časopisů na trhu.
Hledáme-li příčiny soudobého odlidštění západní biomedicíny, zkusme se nejprve poohlédnout po dogmatu evidence-base medicine. Původní, vcelku racionální, důvod vzniku tohoto lékařského stylu se spíše vytratil. Zůstala jen formalistická schránka. O tu ovšem pacienti ani pojištěnci nestojí.
Lépe být uzdraven bez ohledu na evidence-based medicine než po vědecku chronicky nemocen, ne-li už dávno mrtev.
Jestliže by snad Česká lékařská komora měla nějaké pochybností, stačilo by si přečíst Sbírku mezinárodních smluv. Nalezla by tam, že „Zájmy a blaho lidské bytosti jsou nadřazeny zájmům společnosti nebo vědy.“
Pánem svého zdraví, tedy i „pánem zakázky“ péče o zdraví je podle zákona pacient. Nikoli poskytovatel služeb na trhu, natož stavovská korporace.

(Příspěvek, publikovaný na serveru www.psychosom.cz, nám poskytl jeho autor.)